국민건강보험공단·건강보험심사평가원 국정감사

건보공단·심평원 갈등으로 줄줄 새는 건강보험 재정 심평원 “공단 사후관리 정보 제공받으면 연간 1,200억원 재정 절감”

2016. 10. 4(화), 원주 건보공단청사

 

1

현 황

 

○ 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 요양급여에 대한 심사를 하는 기관이고, 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 보험료 부과와 급여를 하는 기관임.

- 양 기관은 주업무 차이가 있지만, 건강보험 재정 누수를 위해 상급 기관인 보건복지부와 함께 허위·부당청구를 적발하는 업무를 공통적으로 수행하고 있음.

 

2	문제점 및 개선방안

 

○ 건보공단은 요양기관(병원, 약국 등)이 심평원에 제출한 청구명세서에 기재된 ‘특정내역’을 심평원이 공단이 통보하지 않는 것이 문제라고 지적함.

- 특정내역이란 청구명세서에 기재된 부가 설명자료임. 각종 임상검사 수치, 입·퇴원 시간 등 요양기관이 주관적으로 기재하는 것임.

- 건보공단은 특정내역을 보유하면, 실제 치료가 이뤄졌는지 여부를 확인하여 요양기관의 허위·부당청구를 파악하는데 기초 자료로 활용할 수 있음에도 심평원이 아무 근거없이 공유하지 않는다고 주장함.

 

○ 심평원은 공단으로부터 ‘사후관리 정보’를 받지 못하는 것을 문제로 지적함.

- 사후관리 정보는 허위·부당청구로 적발된 요양기관 명칭, 부당유형, 환수금액 등의 행정처분 관련 정보를 말하는 것.

- 심평원은 사후관리 정보를 심평원의 심사 업무에 접목하면, 연간 1,200억원의 건강보험 재정을 절감할 수 있다고 주장함.

- 이는 부당 요양기관에 대한 현행 제도가, 우선 급여를 지급하고 부당 사실이 확인되면 환수하는 제도인데, 심평원은 ‘사후관리 정보’를 활용하여 심사 단계에서 선제적으로 급여 지급을 제한한다는 취지임.

 

○ 건보공단과 심평원 등 양 기관의 공통 업무가 허위·부당청구의 적발 및 방지인데,

- 양 기관이 본 위원에게 주장한 것의 공통점은, 서로 보유한 정보를 공유한다면 건강보험 재정을 절감할 수 있다는 것임.

 

○ 건보공단과 심평원은 보건복지부와 협의하여 ‘특정내역’과 ‘사후관리 정보’를 공유할 수 있는 방안을 검토하여 본 위원에게 보고할 것.

3

질 의

 

○ 건보공단 이사장님과 심평원 원장님께 공통적으로 질의하겠습니다.

 

○ 건보공단은 심평원이 보유한 ‘특정내역’이라는 정보를 건보공단에 통보하지 않는 것이 문제라고 합니다.

- 특정내역이란 청구명세서에 기재된 부가 설명자료입니다. 각종 임상검사 수치, 환자 입·퇴원 시간 등입니다.

 

○ 건보공단은 저희 의원실에 제출한 자료에서 “특정내역은 진료내역을 상세하게 분석할 수 있어, 현지확인 조사대상 선정과 부당청구 확인에 활용할 수 있다”고 필요성을 주장했습니다.

 

Q. 이사장님, 알고 계시지요?

A.

 

○ 반면 심평원은 공단으로부터 ‘사후관리 정보’를 받지 못하는 것을 문제라고 합니다.

- 사후관리 정보는 허위·부당청구로 적발된 요양기관 명칭, 부당유형, 환수금액 등의 행정처분 관련 정보를 말하는 것인데,

 

○ 심평원은 저희 의원실에 제출한 자료에서 “심평원이 사후관리 정보를 심사 업무에 접목하면, 연간 1,200억원의 건강보험 재정을 절감할 수 있다”고 주장했습니다.

 

Q. 원장님, 알고 계시지요?

A.

 

○ 제가 가운데서 건보공단과 심평원 등 양 기관의 주장을 들어보면 공통점이 있었습니다.

- 서로 상대 기관이 보유한 정보를 받는다면, 허위·부당청구를 방지에 활용하여 건강보험 재정을 절감할 수 있다는 것이 공통점이었습니다.

- 그렇다면 신속하게 협의해서 정보를 공유해야 한다고 생각합니다.

 

Q. 이사장님, 어떻게 생각하십니까?

A.

 

Q. 원장님은 어떻게 생각하십니까?

A.

 

○ 건보공단과 심평원은 보건복지부와 협의하여 ‘특정내역’과 ‘사후관리 정보’를 공유할 수 있는 방안을 마련하시기 바랍니다.

 

File Download : 질의서_건보공단심평원_공단 심평원 갈등으로 줄줄 새는 건강보험 재정_161004.hwp