건강보험심사평가원 국정감사

심평원 데이터로 보험사기 잡는다. 최근 3년간 10회 이상 교통사고 다발생 환자 935명에 달해 사고다발 환자 특정 의료기관에 쏠림현상도 뚜렷

2016. 10. 4(화), 원주 건보공단청사

 

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현 황

 

○ 심평원은 교통사고 진료비 심사 업무를 위탁받아 수행하고 있음.

- 민간보험사들은 자기고객의 사고기록만 보유하지만, 심평원의 모든 보험사들의 고객 사고기록을 보관하고 있음.

 

○ 심평원의 데이터를 분석하면 일정기간 동안 교통사고가 다발생 환자 파악이 가능.

 

 

 ​< 연도별 사고발생 횟수별 환자수 >

 

○ 또한, 교통사고 다발환자들의 진료가 집중되는 병원파악도 가능.

 

< 3년간 5회이상 사고환자 진료기관 >

 

2	문제점 및 개선방안

 

○ 해당 환자와 병원은 교통사고 보험사기와 연계성이 매우 큼.

- 심평원의 데이터를 보험사기를 수사하는데 활용할 수 있도록 금감원, 경찰과 데이터 활용체계를 구축해야 함.

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질 의

 

○ 건강보험심사평가원의 손명세 원장님께 질의하겠습니다.

 

○ 금융감독원의 최근 발표에 따르면, 자동차보험사기가 늘어나고 있다고 합니다.

- 화면에서 보이듯이 2013년에 2,821억원이었던 적발금액이 재작년에 3천억원을 넘어서 작년에는 3,075억원을 기록했습니다. (ppt.1)

 

Q. 원장님, 심평원은 민간보험사들의 자동차보험 진료비 심사업무를 하고 있죠. 업무과정에서 자동차사고 데이터가 축적되고 있습니다.

- 이 데이터를 활용하면 보험사기가 의심되는 환자와 병원을 찾아낼 수 있다고 생각하는데, 동의하시나요?

A. 네. 동의합니다

 

○ 제가 확인해보니까, 교통사고 다발생환자가 증가하고 있는데, 한해동안 5회이상 사고가 난 환자가 2014년 762명에서 2015년에는 925명으로 크게 늘었습니다. (ppt.2)

- 2015년 5회 이상 사고환자를 더 자세히 분류해보면, 5회이상이 869명, 10이상이 51명, 20회 이상도 5명이 됩니다.

- 또, 3년간 누적 10 이상 환자는 935명으로 파악됐습니다.

- 상식적으로 이런 분들을 보험사기와 개연성이 높다고 생각됩니다.

 

○ 실제 사례를 소개하겠습니다. 김 모씨는 2015년 한해동안 39번 교통사고가 났고요, 3년간 이 분의 교통사고 누적건수가 91회입니다.

- 더 특이한 것은 김 모씨가 진료받은 의료기관이 A의원 10번, B의원 10번으로 특정 의료기관에 집중되어 있습니다.

 

○ 교통사고 다발생환자가 많이 찾는 특정의료기관도 파악해서 보험사기를 공모 또는 방관하고 있는 것이 아닌지 확인할 필요가 있습니다.

- 화면에서 보시는 표는 3년간 5회이상 교통사고 다발환자 11,460명이 많이 찾은 의료기관중에서 사고다발환자 300명이상을 진료한 기관이 6곳입니다. (ppt.3)

- 전체 사고다발환자의 약 19%에 해당하는 2,151명이 해당 병원들에 집중되어 있습니다.

- 즉, 3년간 5회이상 사고다발환자 5명 중 1명이 이 병원들을 찾았습니다.

 

Q. 심평원의 자동차보험 진료비 심사 데이터는 보험사기 의심환자와 의심병원이 어디인지 보여주고 있습니다.

- 금감원 등 관계기관들과 협력해서 심평원의 정보를 빅데이터로 만들어 공동 활용체계를 구축해야 한다고 생각하는데, 원장님 의견은 어떤가요?

 

○ 선량한 보험가입자들에게 피해를 주는 보험사기를 근절하기 위해서 데이터 활용체계 구축에 원장님께서 적극적으로 나서주시길 당부드립니다.   

 

File Download : 질의서_심평원_보험사기 대응 빅데이터 구축_160930.0.hwp